DIAGNÓSTICO NEUROFISIOLÓGICO DE ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS PRODUCIDAS POR MOVIMIENTOS REPETIDOS.

Dr. Eduardo GUTIÉRREZ-RIVAS
Servicio de Neurología. Unidad Neuromuscular
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Facultad de Medicina. Universidad Complutense
Madrid



Las enfermedades que se producen por movimientos repetidos constituyen un tema que ha suscitado interés recientemente y que afecta fundamentalmente a la columna y a los miembros superiores, donde producen lesiones o disfunciones del sistema músculo-esquelético, del sistema nervioso y del sistema vascular. Nos ocupamos en esta exposición de las lesiones o disfunciones producidas por movimientos repetidos en el sistema nervioso y, en especial, de su diagnóstico electrofisiológico.
Los factores que implican un mayor riesgo de enfermedad por la reiteración de movimientos son la repetición, la frecuencia, la intensidad del peso o de la fuerza con que se realizan dichos movimientos, el tipo de movimiento, la postura, y la ausencia de períodos de descanso.
El diagnóstico electrofisiológico de estas lesiones es útil para confirmar o descartar una lesión, y, por tanto, instaurar un tratamiento oportuno.

Las enfermedades neurológicas causadas por movimientos repetidos y que pueden beneficiarse para su estudio de la exploración electrofisiológica pueden ser de 3 tipos: neuropatías por atrapamiento, radiculopatías y distonías ocupacionales


A.- Neuropatías por atrapamiento

Las neuropatías por atrapamiento son lesiones focales de determinados troncos nerviosos, causados por microtraumas repetidos. Tienen lugar en puntos topográficos concretos, donde las características anatómicas hacen que los nervios sean más susceptibles a las lesiones traumáticas. A continuación se exponen las lesiones más frecuentes.


1.- Neuropatía cubital en el codo.

El nervio cubital se forma del tronco primario inferior del plexo braquial y antes de dar ninguna rama motora o sensitiva, atraviesa el canal epitrócleo-olecraniano o canal cubital, en el codo, donde pasa sujeto por una fascia y se apoya directamente sobre un canal óseo. La lesión del nervio cubital a esta altura es muy frecuente, ya que se encuentra desprotegido de partes blandas, y la acción de movimientos repetidos, con microtraumatismos, puede producir una afectación del nervio.
La lesión del nervio cubital en el codo cursa con debilidad de la aproximación o flexión cubital de la muñeca (por afectación del músculo cubital anterior), así como de la abducción del 5º dedo, de los interóseos palmares y dorsales, de los lumbricales 3º y 4º y de la aproximación del pulgar. También se produce una hipoestesia del borde cubital de la mano y del 5º dedo y mitad interna del 4º dedo, más notable a nivel de las yemas de los 2 últimos dedos. Si la lesión es suficientemente intensa o prolongada, se asocia atrofia de los músculos afectos, con afectación más notable del primer interóseo dorsal de la mano. A veces puede provocarse un signo de Tinel al golpear el nervio en el canal cubital del codo.
El estudio eléctrico necesario para caracterizar la lesión del nervio cubital en el codo exige una valoración electromiográfica de los músculos primer interóseo dorsal, abductor del meñique y cubital anterior; en estos músculos se encuentra un patrón denervativo, con pérdida de unidades motoras y actividad espontánea tipo fibrilaciones y ondas positivas en la fase aguda (después de 3 semanas de inciarse la lesión). Además, es preciso calcular la velocidad de conducción motora del nervio cubital estimulando por encima y por debajo del codo. Es muy conveniente estudiar la velocidad de conducción sensitiva desde el 5º dedo a la muñeca y de 5º dedo a carpo. En caso de lesión, la velocidad de conduccción motora está disminuída en el punto de la lesión y, si la lesión es muy intensa, puede llegarse hasta el bloqueo de la conducción. Las velocidades sensitivas estarán enlentecidas, en caso de lesión del nervio, con potenciales evocados de baja amplitud.

2.- Neuropatía cubital en el canal de Guyon.

En la muñeca, el nervio cubital puede lesionarse en el canal de Guyon, formado por el hueso pisiforme, el gancho del martillo y el ligamento transverso que los une. El nervio cubital es motor a esta altura, por lo que los síntomas son exclusivamente motores, es decir, debilidad y amiotrofia de la musculatura de la eminencia tenar o, a veces, también la rama palmar profunda, que inerva los músculos cubitales del resto de la mano; solo rara vez se afecta la rama sensitiva, que suele desprenderse del tronco del cubital antes de que el tronco principal del nervio entre en el canal de Guyon. El estudio eléctrico incluye electromiografía de aguja de un músculo hipotenar (por ejemplo, el abductor del 5º dedo) y un músculo tenar (por ejemplo, el primer interóseo dorsal), que podrá detectar actividad denervativa y pérdida de unidades motoras. La velocidad de conducción motora, utilizando ambos músculos y estimulando proximalmente a la muñeca, demostrará aumento de las latencias. La velocidad sensitiva entre el 5º dedo y la muñeca será normal, a menos que exista afectación de la rama sensitiva.

3.- Neuropatía mediana en el ligamento de Struthers.

El ligamento de Struthers es una estructura anatómica inconstante, que aparece en un 1-3 % de la población, y que une el epicóndilo con la porción distal del húmero. Cuando el nervio mediano se lesiona en esta región, se produce debilidad de todos los músculos de inervación mediana de antebrazo y mano, con alteraciones de la sensibilidad en la cara anterior del antebrazo y en la mano. El estudio eléctrico demuestra denervación en los músculos medianos de antebrazo y mano. Las velocidades de conducción están disminuídas, tanto la motora como la sensitiva.


4.- Lesión del nervio mediano a nivel del músculo pronador redondo (síndrome del pronador o síndrome del interóseo anterior).

El nervio mediano se lesiona a este nivel por hipertrofia de los vientres musculares del pronador redondo y se manifiesta por alteraciones de la sensibilidad (hipoestesia, parestesias) en el antebrazo y en la mano. El estudio electrofisiológico demuestra denervación en músculos distales a la lesión y disminución de la velocidad de conducción sensitiva; a veces solo se encuentra reducción de la amplitud del potencial sensitivo. La velocidad de conducción motora se afecta muy pocas veces.

5.- Síndrome del túnel del carpo.

El atrapamiento del nervio mediano a nivel del túnel del carpo es una de las lesiones nerviosas más frecuentes, y, a menudo, en relación con movimientos repetidos. Sin embargo, el síndrome del túnel del carpo idiopático es el más frecuente. Se manifiesta por dolor y parestesias en la piel de la mano inervada por el nervio mediano, síntomas con un neto predominio nocturno. La afectación motora no suele ser importante hasta fases avanzadas de la enfermedad. En la exploración clínica se aprecia la alteración de la sensibilidad, que suele ser más notable en las yemas de los 3 primeros dedos. Es frecuente provocar un signo de Tinel al golpear la cara anterior del canal del carpo, así como desencadenar parestesias en las manos mediante la flexión mantenida de la muñeca, durante 1-2 minutos (signo de Phalen). El estudio eléctrico demuestra prolongación de la latencia motora distal del nervio mediano, con disminución de la velocidad de conducción sensitiva. En casos avanzados se encuentra denervación en músculos medianos de la eminencia tenar.


6.- Lesiones del nervio radial.

Aunque la lesión más frecuente del nervio radial es la denominada “parálisis del sábado noche”, esta lesión no se produce por movimientos repetidos. Sin embargo, el nervio interóseo posterior, rama del radial, sí está frecuentemente afectado por movimientos repetidos de pronosupinación de la mano contra resistencia. Al tratarse de un nervio motor puro, no produce alteraciones de la sensibilidad (aunque sí dolor local), y cursa con debilidad de los músculos extensores de la muñeca y de los dedos. La electromiografía de aguja pone de manifiesto un patrón denervativo en los músculos afectos (por ejemplo, el extensor común de los dedos o el extensor propio del índice), con indemnidad de músculos Más proximales (el tríceps, por ejemplo), o de músculoos como el cubital posterior, inervado antes de que el nervio radial entre en la arcada de Frohse. No se afecta la velocidad de conducción sensitiva del radial; la velocidad de conducción motora está disminuída al nivel de la lesión.

B.- Lesiones de las raíces

Las lesiones radiculares suelen ser más frecuentes en casos de posturas anómalas mantenidas, más que el resultado de movimientos repetidos. En teoría, cualquier raíz nerviosa puede lesionarse, aunque las más frecuentes son las raíces C6, C7, L5 y S1. Cursan con síntomas de dolor irradiado por el territorio correspondiente (cérvico-braquialgia o ciatalgia), y con debilidad e hipoestesia que se distribuye por las metámeras afectas. Para su estudio eléctrico, se utiliza la electromiografía de aguja y las respuestas tardías F o H.
El electromiograma tiene una alta rentabilida diagnóstica, cerca del 80-90 % y sirve para localizar topográficamente la lesión y distinguirla de las lesiones de las raíces adyacentes; es también útil para evaluar evolutivamente las lesiones radiculares. Desgraciadamente, solo exploran el componente motor y exclusivamente las lesiones de una cierta intensidad (axonotmesis). Es frecuente que existan falsos negativos, es decir, trazados normales en pacientes con lesión radicular cierta. Para aumentar la sensibilidad, deben explorarse los músculos paraespinales; estos músculos tienen el inconveniente de que pueden mostrar fibrilaciones en pacientes de cierta edad sin lesión radicular y en pacientes con enfermedades como la diabetes mellitus, lo que disminuye su especificidad.

Por lo que se refiere a las respuestas tardías, la onda F tiene el inconveniente de que solamente explora la raíz motora y la porción motora del nervio. La rentabilidad diagnóstica se aproxima al 90 %.
El reflejo H explora tanto la porción sensitiva como la motora, pero su uso está limitado al músculo palmar mayor (de inervación C6-C7) y al músculo sóleo (de inervación S1). Una vez que el reflejo H ha desaparecido, ya no vuelve a aparecer nunca más, por lo que no sirve para el control evolutivo de las lesiones de estas raíces.

Exploración electrofisiológica en cada lesión radicular.A continuación se expondrán los músculos más frecuentemente utilizados, así como los estudios de velocidad de conducción y respuestas tardías más útiles para el diagnóstico de las lesiones radiculares más frecuentes.

1.- Raíz C5.

Se estudian los músculos paraespinales, deltoides, supraespinoso, infraespinoso, bíceps braquial, romboides y supinador largo. Se puede estudiar la conducción motora del nervio axilar, desde el punto de Erb al músculo deltoides.

2.- Raíz C6.

Hay que estudiar los músculos paraespinales, supraespinoso, infraesìnoso, deltoides, bíceps, tríceps, supinador largo, palmar mayor, primer radial y pronador redondo, todos ellos de inervación C6. El reflejo H podría hacerse en el palmar mayor. No suelen realizarse estudios de conducción motora, pero podrían hacerse en el n. supraescapular (de punto de Erb al músculo infraespinoso o al supraespinsoso y en el nervio musculocutáneo (de Erb a bíceps). Las velocidades sensitivas se pueden calcular en el nervio radial (primer dedo a muñeca) y en el mediano (1º y 2º dedos a muñeca).

3.-Raíz C7.

Los músculos escogidos para el estudio EMG son los paraespinales, el tríceps braquial, el pronador redondo, el cuital posterior, elmpalmar mayor, el edxtensor común de los dedos, el flexor largo del pulgar, separador corto del pulgar y el flexor común superficial de los dedos. Las velocidades motoras se miden el el mediano y en el radial (desde Erb al tríceps). Las conducciones sensitivas se estudian en el radial (primer dedo a muñeca) y en el mediano (tercer dedo a muñeca).

4.- Raíz C8.

Los músculos utilizados para el estudio EMG son: paraespinales, tríceps braquial extensor común de los dedos, flexor común profundo de los dedos, cubital anterior, primer interóseo dorsal y separador corto del 5º dedo. Puede estudiarse la respuesta F en el nervio cubital. La velocidad motora más utilizada es la del nervio cubital. Se suele medir la velocidad sensitiva del cubital, del 5º dedo a la muñeca.

5.- Raíz D1.

Los músculos que se afectan son los paraespinales, el extensdor común de los dedos, el flexor largo común de los dedos, el cubital anterior, el primer interóseo dorsal y el separador del 5º dedo. La respuesta F en el nervio cubital puede ser útil. Se calculan también las velocidades motora y sensitiva del nervio cubital.

6.- Raíz L4.

Se deben explorar, además de los músculos paraespinales, los músculos sartorio, cuádriceps (vasto externo, especialmente), y tibial anterior. Si se estudia un nervio motor, debe hacerse en el peroneo, tomando como músculo satélite el tibial anterior. La velocidad sensitiva se hará en el nervio safeno.

7.- Raíz L5.

Se exploran los músculos paraespinales, tibial anterior, glúteo mediano, extensor largo propio del dedo gordo, peroneo lateral largo, sóleo, gemelo y biceps femoral. Se puede estudiar la respuestav tardía F en el nervio peroneo. Se calcula la velocidad de conducción motora del nervio peroneo, tomando como músculo satélite el extensor largo propio del dedo gordo del pie. La velocidad sensitiva se estudia en el safeno y en el peroneo superficial.

8.- Raíz S1.

Los músculos elegidos son el glúteo mediano, el peroneo lateral largo, el sóleo, los gemelos y el bíceps femoral. Se estudia el reflejo H en el sóleo y la respuesta F en el nervio peroneo. Las velocidades motoras se estudian en el peroneo y en el tibial (usando el gemelo como músculo satélite). La conducción sensitiva se estudia en el sural y en el peroneo superficial.


C.- Distonías ocupacionales

Las distonías ocupacionales son distonías focales que aparecen al realizar una determinada actividad, con movimientos repetidos o con posturas antifisiológicas mantenidas. Pueden ser estrictamente laborales o iniciarse en el desarrollo de actividades relacionadas con hobbies o aficiones. El ejemplo más conocido es el calambre del escribiente, pero hay más, como el espasmo del violinista, el del golfista, el del cirujano, etc., distonías que impiden realizar adecuadamente una determinada actividad (a veces condicionan el abandono de dicha ocupación) y que se presenta exclusivamente cuando se intenta llevar a cabo esa función concreta o cuando se lleva un cierto tiempo realizándola.
Los estudios electromiográficos permiten valorar esta distonía, cuando se estudian simultáneamente músculos antagonistas entre sí, y se comprueba que no se relaja uno de ellos cuando el otro está contrayéndose (lo que se denomina co-contracción). Este defecto en la relajación del músculo antagonista es característico de las distonías y conduce al defecto funcional o postura anómala. La co-contracción puede ser más o menos intensa y puede tener una duración variable.
Para el estudio eléctrico deben escogerse cuidadosamente los músculos a explorar, realizando una minuciosa y detallada exploración clínica, a fin de que el estudio neurofisiológico sea más rentable. Durante el examen eléctrico debe provocarse la distonía, pidiendo al paciente que realice la actividad que desencadena el fenómeno distónico. Así, por ejemplo, para estudiar el espasmo del violinista, es preciso que el paciente acuda a la consulta provisto de su violín.