M.A. Quera-Salva, P.A. Boyer, C.Guilleminault
Université Paris Ouest- Raymond Poincaré- 104 Bd Raymond Poincaré- 92380
Garches. France- E-mail: efr.garches@rpc.ap-hop-paris.fr
Sleep Research Center, Stanford University School of Medicine, Stanford, California, USA.

 

Trabajo de noche, vigilia y sueño

Varios ritmos biológicos, como el ritmo vigilia-sueño, el rendimiento intelectual, la temperatura corporal, la secreción de melatonina y de cortisol, y la mayoría de las variables bioquímicas, fisiológicas y del comportamiento, fluctúan de manera regular cada 24 horas, es decir, con una periodicidad circadiana- del latín circa, alrededor y dies, un día. Los ritmos circadianos están gobernados por un reloj biológico localizado en los núcleos supraquiasmáticos hipotalámicos. Son informaciones del medio y en particular de la alternancia luz-oscuridad que sincronizan el reloj biológico por un periodo de 24 horas. En efecto, el ritmo espontáneo del reloj interno es superior a las 24 horas, lo que obliga a nuestro organismo a un reajuste cotidiano de nuestros ritmos para evitar un deslizamiento progresivo del sueño en el curso de la jornada ( Moore-Ede et al. 1982 ). Por ejemplo cuando se aísla a un sujeto de las influencias externas y variaciones horarias, sus ritmos circadianos fluctúan con un período endógeno ligeramente superior a 24 horas ( Czeisler et al. 1999, Wever 1970, Wevwe 1974 ). En tal situación, llamada de curso libre, los diferentes ritmos circadianos se desplazan con un retraso diario y existe, por ejemplo, un retraso diario de la hora de acostarse y de levantarse.

 

Figura 1 :Ritmo vigilia-sueño en curso libre en un sujeto en situación de aislamiento  temporal

La figura 1 ilustra una situación de curso libre que puede ser obtenida en el hombre en situación de aislamiento temporal. Teniendo en cuenta este desfase natural, los sincronizadores, es decir las señales temporales del entorno que informan periódicamente al organismo sobre el transcurrir del tiempo, son de capital importancia. Dos tipos de sincronizadores predominan en el hombre: el sincronizador social y el sincronizador ecológico. El primero está ligado al conjunto de los ritmos de la vida social y profesional y el segundo está sujeto, por ejemplo, a las variaciones cíclicas de luz-oscuridad, temperatura, campos magnéticos, etc. La sociedad industrializada ha modificado considerablemente nuestra percepción de estas variaciones y , en particular, el papel de los ciclos luz-oscuridad ha sido poco valorado durante demasiado tiempo.
Hoy los países industrializados se enfrentan a los problemas derivados del trabajo que se realiza en horarios deslizantes. El veinte por ciento de la población activa trabaja a turnos rotatorios y, en este contexto profesional, los individuos están no solamente sometidos a cambios brutales en el horario de la actividad , sino que además deben funcionar contra el tiempo en relación a sus sincronizadores. El reloj biológico recibe informaciones contradictorias. Los ciclos vigilia-sueño del individuo no están en sintonía con las variaciones periódicas del medio, tales como la luz-oscuridad. Las situaciones que producen mayores complicaciones en la gestión del sueño de un individuo son: 1) La actividad profesional nocturna. 2) La utilización del tiempo profesional por la mañana ( antes de las siete de la mañana ). 3) Un periodo de reposo inferior a 12 horas, entre dos turnos diferentes. 4) Frecuentes cambios de horario sin tiempo de descanso entre los diferentes turnos. 5) Una excesiva sucesión de días de trabajo nocturno.
La situación conflictiva más extrema se detectará en trabajadores que realizan turno de noche. De hecho, el personal que trabaja por la noche debe estar al máximo de su capacidad intelectual, en un momento en el que su organismo funciona con lentitud y donde las informaciones que provienen del reloj biológico sugieren un nivel mínimo de actividad física, así como una fase de hipovigilancia. Además, el sueño diurno de estas personas es de mala calidad porque el periodo de reposo ha tenido lugar en un momento donde las informaciones endógenas ( temperatura, producción de cortisol, detención de la secreción de melatonina ) y del entorno-medioambiental ( luz, ruido, calor…) son más adecuadas para un sujeto vigil. La situación se agrava más todavía por el modo de vida asociado al trabajo a turnos; las comidas son a menudo irregulares, mal equilibradas y demasiado rápidas. En resumen, esta población está especialmente expuesta porque alterna periódicamente trabajo nocturno y duerme por el día, durante el cual, a menudo, los individuos quedan despiertos como consecuencia del ritmo de su familia y su entorno social.
Para esta población de trabajadores activos, el sueño durante el día es más corto y la privación de sueño acumulada después de varias noches de trabajo, así como la adaptación de los ritmos biológicos al turno de noche, que siempre es parcial, los expone a un riesgo elevado de errores en su trabajo y sobre todo de accidentes ( Akerstedt, 1988; Mitler, año 92; Gold et al, 1992 ). Las repercusiones psicológicas y de relación de este desfase horario son igualmente conocidas ( Frese & Okonek, 1984 ). La peor situación se da cuando la cohesión entre los diversos ritmos biológicos no está garantizada, apareciendo entonces severas perturbaciones patológicas tales como alteraciones del sueño, problemas gastrointestinales, aumento del riesgo de isquemia miocárdica ( Knutson et al, 1986; Reinberg et al, 1984 ), perturbaciones del ciclo menstrual e infertilidad ( Moretz, 1987 ). La tolerancia al trabajo de noche es muy diferente de un individuo a otro. Algunos son incapaces de adaptarse ya desde el comienzo y abandonan rápidamente, otros lo hacen con dificultad.
Se pueden poner en evidencia los procesos de adaptación asociados más concretamente a una actividad profesional nocturna? Varios estudios han establecido un esquema de los ritmos biológicos circadianos para el personal que trabaja de noche, sobre todo en lo relativo a la secreción de melatonina. Esta sustancia es una neuro-hormona liberada por la glándula pineal e implicada en los mecanismos de control de los ritmos circadianos, de las diferentes funciones fisiológicas. Su liberación es nocturna y depende de la ausencia de iluminación. Los trabajos de Sack et al. (1992, 1994 ) demuestran que la adaptación del ritmo de melatonina es muy variable en los trabajadores con turno de noche. A la salida del trabajo a turnos, los sujetos presentan perfiles muy diversos del ritmo de secreción de melatonina, tanto para el comienzo como para el pico de liberación hormonal. Sin embargo, en este estudio el número de casos es reducido ( n = 9 ) y el ritmo de secreción de la melatonina ha sido medido durante las 24 horas siguientes a la salida del turno de noche y en un centro de investigación clínica. El hecho de que los datos de este estudio no hayan sido recogidos durante varios días y en situación de trabajo real, lo mismo que la reducida muestra de casos, limitan un poco la validez de estas observaciones. Nosotros hemos realizado un estudio con 20 enfermeras adscritas a un servicio con trabajo de noche al menos durante tres meses consecutivos, con el siguiente ritmo: tres noches de trabajo y dos días de descanso ( Quera-Salva et al, 1996; 1997 ). El ritmo de actividad-reposo ha sido evaluado durante dos periodos de 24 horas: en el curso del último día de trabajo nocturno y durante el primer día de descanso. El rendimiento en el trabajo, el test del tiempo de reacción a elección múltiple y el test de memoria de Sternberg sobre 7 cartas (Sternberg, 1969 ) se han medido igualmente cada dos horas en el curso de una noche de trabajo y a lo largo del segundo día de descanso. Estos parámetros ( ritmo de actividad-reposo, secreción de melatonina y rendimiento ) se han comparado con un grupo control de 20 enfermeras con trabajo diurno exclusivamente. La exposición a la luz, medida a lo largo de todo el estudio, es similar en los dos grupos de enfermeras. Los resultados demuestran que solamente el 30 % de los trabajadores nocturnos presenta un ritmo de melatonina que se adapta rápidamente a los cambios horarios ( figura 2 )


 

Figura 2 : Las curvas ilustran los perfiles del metabolito de la melatonina ( 6-sulfatoximelatonina ) en enfermeras en turno de noche, entre las 21h00 y las 6h00. La adaptación del ritmo de secreción de melatonina a los cambios horarios, afecta únicamente al 30 % del personal que trabaja de noche. Esa adaptación del perfil de melatonina va acompañada de mejor rendimiento en el trabajo y una mejor calidad del sueño.

En estos casos, la secreción de melatonina se produce en el curso de la noche durante los días de descanso y la mañana siguiente a la salida del turno de noche, durante el sueño. Este grupo presenta igualmente mejor rendimiento en el momento del trabajo de noche, en comparación con las enfermeras que no se adaptan ( 70 % del efectivo ) y presentan siempre una secreción nocturna de melatonina. De hecho, su rendimiento es similar a las enfermeras que trabajan exclusivamente de día. En este estudio, la edad de las pacientes es el factor único potencialmente predictivo de adaptación al puesto de noche. En efecto, los individuos que se adaptan mejor tienen tendencia a ser más jóvenes que la media de la población trabajadora. Es interesante por otra parte señalar que si los ritmos biológicos se adaptan efectivamente a la actividad profesional en trabajo de noche solamente para una minoría de individuos, el conjunto de la población de este ensayo se estima que satisface las condiciones de trabajo. De esta constatación se deduce que, en la mayoría de casos, la actividad profesional del trabajo nocturno constituye más una opción personal – el trabajo nocturno favorece la realización de tareas domésticas - que una mayor aptitud de estos individuos para acostumbrarse a las perturbaciones de sus ritmos biológicos. En este contexto, parece entonces preferible desarrollar para esta categoría de asalariados técnicas que faciliten la resincronización de los ritmos biológicos, antes que intentar seleccionar al personal, en función de su capacidad de adaptación.
Expondremos a continuación las diferentes procedimientos que permiten facilitar la adaptación de los individuos, sometidos a un trabajo en turno de noche, estrategias que disminuyen los riesgos asociados a este tipo de actividad profesional.

 

TECNICAS DE RESINCRONIZACION

Organización del trabajo

Antes de realizar una aproximación terapéutica a las alteraciones del sueño en un sujeto con trabajo nocturno, conviene respetar ya ciertas reglas simples de organización del trabajo.
El sueño diurno tras un turno de noche está reducido y la deuda de sueño acumulada después de varias noches de trabajo es muy importante. Con el fin de evitar tal privación de sueño, se recomiendan realizar rotaciones rápidas en el curso del trabajo en turno de noche, es decir con periodos máximos de dos o tres noches. Por otra parte el sentido de la rotación de los diferentes puestos no es anodino y se recomienda realizar las rotaciones horarias entre los diferentes puestos en armonía con el sistema circadiano endógeno, es decir en el sentido de las agujas del reloj. Tal rotación de los horarios equivale a prolongar el periodo, haciendo pasar a los trabajadores de un puesto de mañana a un puesto de tarde y después a un turno de noche. En estos casos, la adaptación del individuo es mejor y más rápida pues la rotación sigue el curso del ritmo circadiano que se retrasa con una frecuencia diaria.
Jornadas de trabajo de 12 horas consecutivas pueden ser realizadas con trabajadores que tengan mínimas fatiga y deuda de sueño, en la medida que la carga de trabajo sea moderada. Se aconseja entonces que los diferentes turnos lleven consigo pocos cambios horarios. Con el fin de favorecer una buena recuperación del individuo, el tiempo de descanso entre dos turnos debe ser como mínimo de 11 horas consecutivas. Es importante entonces tener un lugar de descanso bien aislado de ruido y luz, y una temperatura alrededor de 23ºC. Por otro lado para luchar contra la somnolencia en el trabajo se recomienda reservar periodos de siesta con una duración mínima de 30 minutos. Por el contrario, para puestos de trabajo con riesgo elevado y que requieren una vigilancia permanente, como por ejemplo en las centrales nucleares, o en el curso de vuelos de larga duración, es necesario duplicar el personal con el objetivo de facilitar los periodos de reposo de varias horas.
Finalmente es preciso recordar que el sistema circadiano es menos flexible a mayor edad ( Harma et al, 1994 ) por lo que es preferible no aceptar este tipo de puesto de trabajo nocturno más allá de los 45 años.

FOTOTERAPIA

La luz constituye el principal “zeitgeber “ – literalmente donante de tiempo, o sincronizador – natural del reloj biológico. En 1972 se puso en evidencia una vía monosináptica que pone en comunicación a la retina con los núcleos supraquiasmáticos del hipotálamo, que constituye el reloj biológico endógenos del individuo y gobierna la ritmicidad circadiana ( Moore and Lenn, 1972 ). En efecto, es por esta vía retino-hipotalámica por donde se dirigen las informaciones ligadas a la alternancia luz-obscuridad hacia el reloj hipotalámico ( figura 3 ).

 

Figura 3 :La vía retino-hipotalámica  en el hombre 3V : 3º ventrículo ; NPV : núcleo paraventricular del hipotálamo ; NSC : núcleo supraquiasmático del hipotálamo

Esta alternancia tiene un efecto regulador directo sobre el reloj biológico y, en efecto, la luz es de magnífica utilidad para manipular los ritmos biológicos.
Las primeras experiencias de sincronización y de recuperación de la fase y del periodo de reloj biológico, con alternancias luz-oscuridad, datan de hace más de treinta años ( Wever, 1970 ). Desde 1980, el equipo de Lewy ha utilizado la exposición a una fuente de luz intensa – o fototerapia - como tratamiento de la depresión estacional ( Lewy et al, 1980; 1987 ), Después la aplicación terapéutica de la luz se ha extendido a numerosas situaciones clínicas donde se produce la desincronización de los ritmos biológicos, tales como el síndrome del retraso o avance de fase,o alteraciones ligadas a los vuelos transoceánicos.
Las primeras experiencias que estudiaron la influencia de la luz sobre la adaptación de los ritmos biológicos, en individuos sujetos a horarios de trabajo nocturno, se realizaron con voluntarios sanos. Así Czeisler et al, (1990) sometieron a ocho voluntarios a horarios de trabajo de noche exponiéndolos entre las 00h15 min. y las 07h45 min. a una luz intensa ( entre 7000 y 12000 lux ) y después a una oscuridad completa el resto del día y ello durante 6 días consecutivos. El estudio demostró que después de 4 días, el sistema circadiano de los voluntarios se adapta a los nuevos horarios. En efecto, desde ese intervalo, los sujetos presentaban un retraso de la aparición del punto más bajo ( nadir ) de la temperatura entre las 05h19+/-23 min. y las 14h53+/-32 min. ( figura 4 ), así como un retraso simultáneo del ritmo de secreción del cortisol, en relación a los ritmos de base.

 

Figure 4 : Influencia de la fototerapia sobre el ritmo circadiano  de la temperatura. El perfil « control », en línea de puntos, corresponde al registro de la temperatura corporal de un sujeto en trabajo a turnos, el primer día de tratamiento mediante fototerapia  (entre las 24  et 8 horas de la mañana). El perfil en línea continua corresponde a los registros de la temperatura corporal del mismo sujeto después de seis días de tratamiento mediante fototerapia. Según el  estudio  de Czeisler et al, 1990

El retraso de la variación de temperatura y del cortisol reflejan, en estos sujetos, una adaptación de los ritmos fisiológicos al trabajo nocturno. De hecho es en este momento del estudio ( 4º día ) cuando los voluntarios muestran los mejores resultados intelectuales, así como el mejor estado vigil nocturno.
En un estudio más reciente, Dawson et al (1995) han estudiado la influencia de tres tratamientos sobre voluntarios sanos, sometidos a un turno de noche. El primer grupo (n=8) fue expuesto a una fototerapia entre 4000 y 7000 Lux entre las 24h00 y 4h00 durante tres noches consecutivas. El grupo control (n=8) se expuso a una luz débil (menor de 50 lux). El tercer grupo (n=12 ) recibió comprimidos de melatonina a razón de 2 mg a las 8h00 y después 1 mg a las 11h00 y a las 14h00. El correspondiente grupo control (n =8) recibió un placebo (comprimidos de sacarosa de aspecto idéntico a la melatonina) a las 8h00 y después a las 11h00 y a las 14h00. Los resultados demostraron que a partir del tercer día el tratamiento de los sujetos mediante fototerapia, se retrasa la fase de secreción de melatonina unas 8,8 +/ - 1,5 horas. Además estos sujetos presentaban mejor rendimiento cognitivo durante la noche de trabajo así como mejor descanso nocturno el día siguiente. Por el contrario, los sujetos que habían recibido comprimidos de melatonina presentaron un retraso de la secreción de la neurohormona de 4,7 +/- 1,2 horas, que no es significativamente diferente del retraso observado en los controles ( 4,2 +/- 1,6 horas). Por otra parte, si la melatonina mejora efectivamente el sueño de los voluntarios en relación a los sujetos del grupo control, este tratamiento no consigue hacer evolucionar de forma notable el rendimiento cognitivo nocturno de los sujetos.

En resumen, estos estudios muestran la eficacia del tratamiento mediante fototerapia en voluntarios sanos y ello no sólo por facilitar la adaptación circadiana al trabajo de noche, sino también porque mejora el rendimiento en el trabajo y asegura en el individuo una mejor calidad de sueño por la mañana. Sin embargo, aunque estos resultados sean alentadores, la realidad del trabajo es por el contrario compleja. Sobre todo parece difícil encontrar, en una situación profesional concreta, las condiciones experimentales drásticas de intensidad luminosa y duración de la exposición realizada por los equipos de Czeisler y Dawson. En efecto, los estudios sobre situaciones reales utilizan la fototerapia a una intensidad más débil. Por ejemplo, Costa et al. (1993) analizaron una muestra de 15 enfermeras que trabajaban en una unidad de cuidados intensivos, sujetas a turnos con rotaciones rápidas que incluían dos noches consecutivas de trabajo. Las citadas enfermeras fueron expuestas a una fototerapia antes del turno de noche ( 2.350 lux entre las 20h30 y las 21h00 ) seguido de 20 minutos de exposición cada dos horas a lo largo de toda la noche de trabajo. Dos noches con una iluminación normal (20 minutos a 380 lux) se consideraron como controles. En estas condiciones, la fototerapia no modifica los ritmos circadianos de temperatura o de secreción de melatonina. Por el contrario, las enfermeras que mostraban mejor rendimiento cognitivo, estaban menos fatigadas y menos somnolientas durante el trabajo y tuvieron un sueño de mejor calidad.

Recientemente, Bjorvatn et al. (1999) han tratado mediante fototerapia a sujetos (n =7) sometidos a 14 noches consecutivas de trabajo en una plataforma petrolífera (10.000 lux durante 30 minutos, los cuatro primeros días de turno de noche). A la vez se llevó a cabo un tratamiento idéntico durante los cuatro primeros días de descanso, siguiendo esta rotación lenta. Este estudio demuestra que la fototerapia no facilita más que de forma modesta la adaptación de los empleados al ritmo de trabajo nocturno. Por el contrario, el tratamiento ejerce un efecto más evidente durante el período de readaptación hacia una vida diurna; la calidad del sueño y la calidad de vida diurna mejoran notablemente.

Trabajos recientes sugieren que una débil intensidad luminosa ( 90 – 180 lux) pueden tener también efectos beneficiosos sobre el nivel de vigilancia del individuo ( Cajochen et al, 2000 ) y permite también la resincronización ( Zeitzer et al,2000 ). Sin embargo, es preciso hacer notar que estos resultados han sido obtenidos en condiciones de iluminación invariables para el sujeto. Por lo tanto, tal constatación no es posible en una situación de trabajo a turnos porque el individuo sigue un ciclo de trabajo que le somete inevitablemente a diversas exposiciones luminosas. Este ejemplo ilustra bien el hecho de que no existe diseño terapéutico ideal, sino una necesaria adaptación de la estrategia fototerapéutica, teniendo en cuenta las condiciones profesionales específicas de cada tipo de actividad laboral.

En conjunto los estudios sobre fototerapia ponen en evidencia un beneficio importante de este recurso terapéutico sobre el sueño así como el rendimiento cognitivo de los sujetos tratados. La eficacia de este tratamiento para facilitar la adaptación de los ritmos biológicos de los individuos, sometidos a condiciones de trabajo en horarios irregulares, es real. No obstante, la intensidad luminosa utilizada con más frecuencia en los estudios experimentales, con voluntarios sanos, es excesivamente alta para poder utilizarla de forma rutinaria en las empresas (coste demasiado elevado). Por el mismo motivo y teniendo en cuenta las exigencias económicas o, lo que es lo mismo, el rendimiento de las empresas, es ciertamente utópico proponerles condiciones de trabajo tan rigurosas como, por ejemplo, las que se imponen con fines experimentales, y con una duración limitada, a las enfermeras del estudio de Costa et al, (1993). Sin embargo, la fototerapia queda como una aproximación terapéutica interesante y no invasiva. También puede ser propuesta para mejorar la intensidad luminosa del trabajo nocturno, adaptada a cada contexto profesional y optimizando al mismo tiempo la organización del trabajo y el descanso de los empleados.

Recomendar al personal del turno de noche medidas simples, puede también suavizar el proceso de adaptación del organismo. Por ejemplo, se puede recomendar a los empleados llevar gafas de sol a la salida del turno de noche ( hasta el momento de acostarse ) con el fin de evitar la inhibición de la secreción de melatonina por la luz. La puesta en marcha de este conjunto de acciones simples puede facilitar la adaptación de los ritmos biológicos al turno de noche, disminuyendo el riesgo de accidentes, mejorando el bienestar del individuo y aumentando su rendimiento.

HIPNÓTICOS

Se recomienda a veces la toma de hipnóticos para aquellos pacientes que responden escasamente o no responden a la fototerapia. Entre los hipnóticos, la clase farmacológica más conocida son las benzodiacepinas cuyo exponente principal es el Diazepam ( Valium®). Las efectos de las benzodiacepinas incluyen su carácter ansiolítico, miorrelajación, antiepilépticos e hipnóticos. Algunos autores han demostrado que las benzodiacepinas de vida media corta tienen una propiedad de sincronización del sistema circadiano en el Hamster ( Turek y Losse-Olson, 1986 ) y pueden mejorar la calidad del sueño en los voluntarios sanos, sin que ello vaya en detrimento de la vigilancia en el curso del trabajo o del rendimiento realizado ( Walsh et al, 1991; Porcù et al, 1997 ). Por lo tanto y cualquiera que sea la molécula administrada, el sueño obtenido bajo tratamiento con benzodiacepinas es diferente del sueño fisiológico. Además los efectos secundarios provocados pueden ser importantes ( amnesia anterógrada, tolerancia, dependencia, etc ) y con el fin de evitar todos estos riesgos, sobre todo tolerancia y dependencia se recomienda no prescribir benzodiacepinas mas que por un periodo de tiempo que raramente excederá de cuatro semanas de duración. Esta última recomendación, sin embargo, concierne menos a la población que trabaja a turnos, o de noche, para los cuales la toma de hipnóticos, cuando es necesaria, no dura más de 3 ó 4 días.

Nos interesa ahora destacar los estudios que utilizan Zopliclona ( Imovane® ), un hipnótico no benzodiacepínico con una vida media corta que es bien tolerado y provoca la aparición de un sueño más fisiológico que las benzodiacepinas. Más exactamente, exponemos aquí los estudios que se han efectuado en situación de trabajo real porque, como ya hemos visto, es importante el poder determinar la eficacia de un producto en el contexto socio-profesional real de los individuos a los que debe beneficiar.
Monchesky et al, (1989) administraron Zopiclona ( 7’5 mg.) o placebo, 30 minutos antes de acostarse, a 50 personas que trabajaban a turnos. Alternaban 14 jornadas en horario de mañana y 14 jornadas en turno de noche ( entre las 18h00 y 2h30 ) y que referían insomnio después del turno de noche. En el estudio, cruzado y doble ciego, se administró el segundo medicamento ( zopiclona o placebo ) después de la reanudación del trabajo a turnos siguiente, entre las 18h00 y las 2h30. A lo largo del estudio, el sueño, el humor y el rendimiento laboral se evaluaron mediante cuestionarios validados ( Tetrault et al, 1965; Arsenault et al, 1983 ). Este estudio demostró una mejoría del sueño a lo largo de 13 días de tratamiento con zopiclona. Por el contrario, el hipnótico no ejercía efecto notable sobre la calidad del despertar, el humor o el rendimiento laboral de los sujetos.
Con la ayuda de diferentes tests ( Ficker Fusion Test, , Digit Symbol Substitution Test ) Moon et al, ( 1990 ) estudiaron la eficacia de la zopiclona sobre el rendimiento psico-motriz en el trabajo. El hipnótico se ensayó en 12 voluntarios sanos sometidos a una rotación rápida ( alternando turno de día y turno de noche ). En este estudio cruzado doble ciego, se administró zopiclona o placebo después de dos turnos de noche consecutivos. Los autores observaron que, comparado con el grupo placebo, la zopiclona mejora el sueño sin modificar el rendimiento psicomotor. Como la población objeto de estudio no eran personas insomnes, su rendimiento psicomotor laboral no estaba demasiado disminuido; de ahí la imposibilidad de poner en evidencia el beneficio de la zopiclona.
Un tercer estudio ( Bozin-Juracic, 1996 ), analizó tres grupos de trabajadores a turnos que presentaban insomnio, durante su rotación semanal al turno de noche. En el curso de una semana de trabajo nocturno, estas personas recibieron tratamiento con un hipnótico ( un grupo recibió zopiclona y otro nitracepam ) o recibieron un placebo. Tras analizar los resultados se observó, al contrario que en el grupo control, que la duración y eficacia del sueño mejoró durante toda la rotación en trabajo a turnos, en los dos grupos que tomaron hipnóticos.
Recientemente nuestras investigaciones se dirigieron a observar los efectos de la zopiclona sobre 29 pacientes en trabajo a turnos ( mañana, tarde y noche ) que presentaban insomnio a la salida del turno de noche ( Quera-Salva et al, 2002 ) En este estudio randomizado, en doble ciego, dos grupos paralelos de pacientes del sexo masculino recibieron o bien zopiclona ( 7’5 mg, 14 pacientes cuya edad media fue de 39 años ) o bien placebo ( 15 pacientes con edad media de 42 años ). El tratamiento se administró en el momento de acostarse, durante los tres días siguientes a la salida del turno de noche. Se evaluaron los momentos de actividad e inactividad de los pacientes ( Actillum, Ambulatory Monitoring Inc., NY ) y los datos se analizaron teniendo en cuenta una agenda de sueño. La exposición de los pacientes a la luz fue controlada por un luxómetro y la temperatura rectal se midió a lo largo de las 24 horas y en turno de noche.
Se realizaron también tests de reacción simple cada dos horas, durante el turno de noche. Los dos grupos mostraban niveles comparables para cada parámetro analizado, lo mismo que una exposición a la luz similar, durante las tres horas anteriores al trabajo de noche, o antes de acostarse. Este estudio pone en evidencia una ganancia relativa de la duración del sueño del 27 % ( en comparación con el nivel basal ) después de la primera noche de trabajo, bajo zopiclona y solamente del 14 % en el grupo placebo, siendo las diferencias entre ambos grupos estadísticamente significativas ( p< 0’05 ) ( figura 5 ).

 

Figura 5: Ganancia relativa de sueño después de tres noches de trabajo a turnos

A la salida de la segunda noche de trabajo, la ganancia de la duración del sueño es de 16 % bajo zopiclona y solamente del 3 % bajo placebo ( p< 0’05 ). Por el contrario, la ganancia de sueño no es diferente, entre los dos grupos, después de la tercera noche lo cual no es sorprendente dada la variabilidad observada. En efecto, a la salida de esa última noche de trabajo, los pacientes duermen poco porque tienen la posibilidad de descansar la noche siguiente. Una encuesta sobre la duración y calidad del sueño ha permitido poner en evidencia un impacto significativo de la zopiclona ( p< 0’05 contra placebo ) sobre la evaluación global del sueño y la duración media de los despertares nocturnos. Por otro lado, en los dos grupos, el despertar es de buena calidad y el periodo de tiempo, durante el cual la temperatura corporal está en el nivel más bajo ( nadir ), queda invariable. Es también muy interesante señalar que los pacientes que han tomado hipnótico tienen mejores rendimientos en el test de reacción simple en el trabajo, comparado con el grupo control. Además la mejora del rendimiento de estos sujetos es mayor en la segunda noche de trabajo, es decir en el momento donde los riesgos de error son mayores, como lo atestigua la clara reducción del rendimiento observada en los pacientes bajo placebo.
Este estudio confirma pues que tomar un hipnótico de vida media corta que se tolere bien, puede ser beneficioso para las personas que presenten alteraciones del sueño a la salida del turno de noche. Nosotros hemos demostrado que este beneficio no sólo afecta a la calidad del sueño sino también al rendimiento del individuo en el trabajo. De esta manera, disminuyendo la deuda de sueño, sin comprometer el ritmo circadiano, es posible disminuir los riesgos de accidente en el trabajo nocturno. Es preciso señalar que en tal estrategia terapéutica, la toma de hipnóticos es un hecho puntual en el trabajo nocturno, lo que evitará el riesgo de desarrollar un efecto de tolerancia.

 

CONCLUSION

Todos hemos constatado alguna vez que para estar en forma, al máximo de nuestra capacidad y de nuestro rendimiento, debemos adaptarnos al ritmo impuesto por el entorno en que nos movemos. Por ello, en la actualidad, el 20 % de la población activa de los países industrializados se enfrenta al problema de los horarios irregulares y a la necesidad de funcionar en contra de los sincronizadores y de la vida social. En la mayor parte de casos, la actividad profesional en horarios irregulares constituye más una opción personal que una mayor capacidad de los individuos para acostumbrarse a las perturbaciones de sus ritmos biológicos. Tales situaciones profesionales precisan de una adaptación de los ritmos biológicos de los individuos para mejorar su calidad de vida y para disminuir el riesgo de accidentes.
Antes de considerar cualquier opción terapéutica de las alteraciones del sueño, es una responsabilidad de la empresa y del médico del trabajo el sensibilizar y formar a los trabajadores del turno de noche, desde la organización del trabajo hasta normas higiénicas de sueño que podrían por sí solas mejorar sensiblemente la adaptación de sus ritmos biológicos.
Disponemos igualmente de diferentes herramientas que permiten mejorar la adaptación de los ritmos biológicos de esta población de trabajadores. La eficacia de la fototerapia como resincronizador de los ritmos biológicos es real y su puesta en marcha es realmente fácil. Sin embargo, teniendo en cuenta las exigencias de las empresas y la sensibilidad de cada individuo, es necesario elaborar perfiles de fototerapia adaptados a las características profesionales específicas de cada tipo de actividad. En nuestra experiencia, una iluminación aproximada de 500 lux puede ser suficiente para facilitar la adaptación subjetiva al trabajo nocturno. Los hipnóticos constituyen una estrategia de interés para los pacientes con dificultades de adaptación, descritas anteriormente. Como hemos visto, un hipnótico de vida media corta y bien tolerado, puede compensar la deuda de sueño acumulada después de varias noches de trabajo y, probablemente también, disminuir el riesgo de accidentes de trabajo. La toma del hipnótico será de corta duración, 3-4 días a lo sumo, y así los pacientes tendrán pocas probabilidades de desarrollar dependencia al medicamento.
Hemos expuesto aquí algunas estrategias terapéuticas que se pueden desarrollar para facilitar la resincronización de los ritmos biológicos y aumentar la tolerancia a los diferentes horarios de trabajo de una población activa que trabaja a turnos. De forma deliberada, no hemos insistido en la posible utilización de la melatonina como recurso terapéutico de las alteraciones de los ritmos biológicos. Algunos ensayos clínicos se realizaron con este cronobiótico ( Arendt et al, 1997 ) en trabajadores a turnos, pero diversos argumentos sugieren que podría haber una disminución del rendimiento en los sujetos tratados. Sin querer entrar en el debate alrededor de hechos que necesitan ciertamente confirmación, nos parece totalmente prematuro presentar, en el conjunto de esta revisión, un recurso que no está disponible en el mercado.


BIBLIOGRAFIA

Akerstedt T. Sleepiness as a consequence of shift work. Sep 1988; 11: 17-34.

Arsenault A, Dolan S. Le stress au travail et ses effets sur l’individu et l’organisation. Notes et rapports scientifiques et techniques. Rapport de recherche. Institut de recherche en santé et sécurité du travail du Québec, Montréal, Québec. 1983.

Bjorvatn B, Kecklund G, Akerstedt G. Bright light treatment used for adaptation to night work and re-adaptation back to day-life. A field study at an oil platform in the north sea. J Sleep Res 1999; 8: 105-12.

Bozin-Jurazic J. Pharmacotherapy of transient insomnia related to night work. Arh Hig Rada Toksikol 1996; 47: 157-65.

Cajochen C, Zeitzer JM, Czeisler CA, Dijk D. Dose-response relationship for light intensity and ocular and electroencephalographic correlates of human alertness. Behav Brain Res 2000; 115: 75-83.

Costa G, Ghirlanda G, Minors DS, Waterhouse JM. Effect of bright light on tolerance to night work. Scand J Work Environ Health 1993; 19: 414-20.

Czeisler CA, Duffy JF, Shanahan TL, Brown EN, Mitchell JF, Rimmer DW, Ronda JM, Silva EJ, Allan JS, Emens JS, Dijk DJ, Kronauer RE. Stability, precision, and near-24-hour period of the human circadian pacemaker. Science 1999; 284: 2177-81.

Czeisler CA, Johnson MP, Duffy JF, Brown EN, Ronda JM, Kronauer RE. Exposure to bright light and darkness to treat physiologic maladaptation to night work. N Engl J Med 1990; 322: 1253-9.

Dawson D, Encel N, Lushington K. Improving adaptation to stimulated night shift : timed exposure to bright light versus daytime melatonin administration. Sleep 1995; 18: 11-21.

Frese M, Okonek K. Reasons to leave shiftwork and psychological and psychosomatic complaints of former shiftworkers. J Applied. Psychol 1984; 69: 9-14.

Gold DR, Rogacz S, Bock N, Tosteson TD, Baum T, Speizer FE, Czeisler CA. Rotating shift work, sleep, and accidents related to sleepiness in hospital nurses. Am J Public Health 1992; 82: 1011-14.

Harma MI, Hakola T, Akerstedt T, Laitinen JT. Age and adjustment to night work. Occup Environ Med 1994; 51: 568-73.

Knutsson A, Akerstedt T, Jonsson BG, Orthgomer K. Increased risk of ischemic heart disease in shift workers. Lancet.1986; 2: 89-92.

Lewy AJ, Sack RL, Miller LS, Hoban TM. Antidepressant and circadian-phase shifting effects of light. Science 1987; 235: 352-4.

Lewy AJ, Wehr TA, Goodwin FK, Newsome DA, Markey SP. Light supresses melatonin secretion in humans. Science 1980; 210: 1267-9.

Monchesky TC, Billings BJ, Phillops R, Bourgouin J. Zopiclone in insomniac shiftworkers. Evaluation of its hypnotic properties and its effects on mood and work performance. Int Arch Occup Environ Health 1989; 61: 255-9.
Moon CA, Hindmarch I; Holland RL. The effect of zopiclone 7.5 mg on the sleep, mood and performance of shift workers. Int. Clin. Psychopharmacol 1990; 5: 79-83.

Moore RY., Leen NJ. A retinohypothalamic projection in the rat. J Comp Neurol 1972; 146: 1-14.

Moore-Ede M.C. ; Sulzman, F.M. ; Fuller CA. The clocks that time us : Physiology of the circadian timing system. Harvard University Press. Cambridge, England. 2nd edition. 1982.

Moretz S. Rotational shifts : are they harmful to workers’ health? Occup Hazards. pp.54-57. 1984

Porcù S, Bellatreccia A, Ferrara M, Casagrande M. Performance, ability to stay awake, and tendency to fall asleep during the night after diurnal sleep with temazepam or placebo. Sleep 1997; 20: 535-41.

Quera-Salva MA, De France R, Claustrat C, De Lattre J, Guilleminault C. Rapid shift in sleep time and acrophase of melatonin secretion in short shift work schedule. Sleep 1996; 19: 539-43.

Quera-Salva MA, Guilleminault C, Claustrat C, De France R, Gajdos P, McCann CC, De Lattre J. Rapid shift in peak melatonin secretion associated with improved performance in short shift work schedule. Sleep 1997; 20: 1145-50.

Quera Salva MA, Philip P, Taillard J, Garcia Acosta S, Kermani I, Krieger J, Dib M. Etude en situation réelle de l’amélioration par la zopicolne des insomnies chez les personnes travaillant en équipes de nuit. Revue Neurologique. Sous presse.

Reinberg A, Andlauer P, De Prins J, Malbecq W, Vieux N, Bourdeleau P. Desynchronization of the oral temperature circadian rhythm and intolerance to shift work. Nature 1984; 308: 272-6.

Sack RL, Blood ML, Lewy AJ. Melatonin rhythms in night-shift workers. Sleep 1992; 15: 434-41.

Sack RL, Blood ML, Lewy AJ. Phase shifts in melatonin rhythms are highly variable among night-shift workers on the same schedule. Sleep Res 1994; 23: 510.

Sternberg S. Memory scanning : mental processes revealed by reaction time experiments. Am Scientist 1969; 57: 421-57.

Tetrault L, Lafrenière B, Bloomfield S, Bordeleau JM. Propriété hypnotique du méthaqualone chez le volontaire sain. Un Med Can 1965; 94: 352-6.

Turek FW, Losee-Olson S. A benzodiazepine used in the treatment of insomnia phase-shifts the mammalian circadian clock. Nature 1986; 321: 167-8.

Walsh J, Schweitzer PK, Anch AM, Muehlbach MJ, Jenkins NA, Dickins QS. Sleepiness/alertness on a simulated night shift following sleep at home with triazolam. Sleep 1991; 14: 140-6.

Wever, R. Influence of light on human circadian rhythms. Nordic Council Arct Med Res Rep 1974; 10: 33-47.

Wever, R. Zur zeitgeber-starke eines licht-dunkel-wechsels fur die circadiane periodik des menschen. Pfluegers Arch. 1970; 321: 133-42.

Zeitzer JM, Dijk DJ, Kronauer R, Brown E, Czeisler C. Sensitivity of the human circadian pacemaker to nocturnal light: melatonin phase resetting and suppression. J Physiol 2000; 526: 695-702.