Dra Pilar Cuartero
Unidad de Neurofisiología y alteraciones del sueño
Hospital Maz. Zaragoza




CRONOBIOPATOLOGIA

A lo largo de la evolución, todos los seres vivos se han visto sometidos a un ambiente cíclico de luz-oscuridad, con un período de 24 horas.

El hombre ha adaptado su existencia a un período de actividad diurna y un período de inactividad nocturna. Esta conducta adaptativa ha concatenado los variados procesos fisiológicos a una ritmicidad periódica de casi un día de 24 horas (circadiano).

Se ha demostrado que el principal estímulo ambiental que sincroniza el ritmo circadiano es la alternancia luz-oscuridad. La cronobiología destaca numerosas funciones biológicas que siguen una ritmicidad circadiana. Recordemos aquí que la secreción de cortisol y de testosterona aumenta progresivamente hacia el amanecer, mientras que la temperatura corporal cae a su valor más bajo. La hormona del crecimiento aumenta su secreción en las primeras horas de la noche; la prolactina lo hace durante toda la noche, mientras que la temperatura corporal alcanza su valor máximo en la tarde. La melatonina presenta valores bajos durante el día y altos en la noche. Esta hormona pineal en altas dosis induce sueño en algunas especies animales, incluso en el hombre.

Se postula que el oscilador o marcapaso de los ritmos circadianos es el núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo y que, como todo oscilador, su actividad eléctrica oscila rítmicamente en total ausencia de aferencias. Sin embargo, en condiciones normales, la clave ambiental luz-oscuridad lo sincroniza a través de una vía directamente retino-hipotalámica.8

Los ritmos circadianos si bien son hereditarios, son también sensibles a las influencias externas. En el caso del CSV, aparte de la importancia de la clave luz-oscuridad, una serie de otros factores como la actividad física diurna, el tipo de alimento y el horario de ingestión, los hábitos sociales y de trabajo, la siesta y la temperatura ambiente, entre otros, van a influir sobre la cantidad de sueño.

La tendencia al sueño depende de dos procesos responsables de su regulación, según el modelo de Bórbely, la tendencia a dormir sería el resultado de la acción combinada de un proceso S, homeostático (capaz de autorregularse para mantenerse constante), sueño-dependiente ( dependiente de las horas previas dormidas) y de otro proceso que no depende de la vigilia: el proceso circadiano C, que no depende de las horas previas dormidas y esta relacionado con el ciclo luz-oscuridad y el momento del día. Durante la vigilia el proceso S se eleva exponencialmente” como si fuese aumentando su potencial de actividad”, mientras que en el sueño este potencial declinaría exponencialmente.2

La necesidad de dormir y la duración del sueño dependen de los niveles respectivos de los procesos C y S en un determinado momento y, obviamente, un ciclo sueño-vigilia (CSV) normal resultará del equilibrio entre ambos procesos.

Este breve resumen de algunos aspectos cronobiológicos del CSV permite comprender los trastornos del ritmo sueño-vigilia, que se pueden dividir en transitorios y permanentes.

Entre los transitorios figura el síndrome provocado por cambio rápido de huso horario en los vuelos transmeridianos. En este síndrome conocido como “jet lag”, el sujeto trata de seguir el esquema sueño-vigilia según el horario del lugar al que llega, en circunstancias en las que su reloj biológico está sincronizado a la luz-oscuridad y actividad de su lugar de partida. Esta situación provoca mayores trastornos en los vuelos oeste-este. El viajero, en estas condiciones, presenta somnolencia, cansancio físico y psíquico durante el día y en la noche insomnio de conciliación junto con despertares frecuentes.

El otro trastorno transitorio corresponde al provocado por el trabajo nocturno y es el más frecuente en el mundo occidental. En el “jet lag” el sujeto debe resincronizar su reloj interno a un nuevo horario de acuerdo con el ambiente. Por el contrario, el individuo en turno de noche debe desincronizar su ritmo habitual, por imposición de su trabajo. El sujeto en estas condiciones, presenta somnolencia y disminución en el rendimiento psíquico y físico durante la noche del trabajo, mientras que el sueño diurno suele ser menor en cantidad y también en calidad (aparece fragmentado por despertares frecuentes, disminuye el sueño lento profundo y el sueño REM en ocasiones etc.). Estos síntomas son más persistentes y acusados cuanto mayor es la edad del sujeto.

Los turnos de trabajo de tipo rotatorio, pueden provocar trastornos más severos y son considerados dentro de los disturbios persistentes. El individuo se enfrenta a la dificultad de adaptar su cronobiología a la alternancia de los sincronizadores ambientales.

Otros trastornos persistentes son: el síndrome con período de sueño retardado, el de sueño anticipado, el ritmo de sueño-vigilia irregular; el síndrome de ritmo sueño-vigilia mayor de 24 horas.

Es importante, entonces, reconocer estas alteraciones precozmente y ser prudente en el uso de fármacos, puesto que en muchos casos pueden ser corregidas mediante modificaciones en la higiene sueño-vigilia.

La población sometida a turnos, en trabajo nocturno o en horarios irregulares, se calcula en los países industrializados en un 20% de los trabajadores y aumenta progresivamente desde hace 30 años.

La tendencia es a incrementar y extender estos horarios a más ocupaciones por el interés en amortizar y rentabilizar equipos industriales y mantener la sociedad activa las 24 horas del día.

El trabajo por turnos, y nocturno especialmente, representa un riesgo para la salud y las consecuencias negativas están descritas y bien estudiadas y alcanzan aspectos mucho más amplios que el laboral: no solo afectan al trabajo y rendimiento sino también a la seguridad personal del trabajador y de otras personas, y a la salud física y síquica y a las relaciones familiares y personales.1

La mala adaptación del trabajo a turnos se puede presentar poco tiempo después del comienzo del mismo (síndrome agudo) o después de años (síndrome crónico).9

El primero parece estar más relacionado con la repercusión de la alteración del ritmo vigilia-sueño, y en la intolerancia a largo plazo parece estar implicados más factores personales y laborales, e implica trastornos sistémicos y más complejos.

Los trastornos más frecuentes que se presentan son: digestivos, cardiovasculares, se aumentan los hábitos no saludables (tabaco, vida sedentaria), obesidad, irregularidades del ciclo menstrual en la mujer, disminución de la fertilidad, ansiedad, depresión etc.

Además, el sueño insuficiente, de mala calidad y con poca profundidad que se da en estos trabajadores tiene efectos cognitivo-comportamentales con disminución del nivel de alerta y descenso del rendimiento; se afecta el estado de ánimo y las funciones cognitivas y motoras así como la motivación y la atención con el mayor riesgo de accidentes que esto conlleva.10

No debemos olvidar la dificultad de estas personas para: adaptarse a una sociedad que está organizada para dormir de noche y vivir de día, y para coincidir con las personas próximas, lo que les lleva a un aislamiento familiar y social.



EVALUACION Y PREVENCION DE RIESGOS EN EL TRABAJO


La evaluación de los trastornos cronobiólogicos debe tener en cuenta todos los aspectos citados y se deben utilizar los instrumentos diagnósticos más adecuados para vigilar la salud de estos trabajadores. (cuestionarios, diarios, protocolos específicos..)

La adaptación al trabajo por turnos depende de múltiples factores individuales y laborales: la tendencia neurótica, el ritmo vigilia-sueño rígido, la dificultad para vencer la somnolencia y la tipología matutino-vespertina son características individuales que dificultan la adaptación y la edad y el tiempo de trabajo a turnos, así como las condiciones familiares y personales influyen también de manera importante. Algunos estudios sugieren que la actitud personal es fundamental, por lo tanto no es fácil prever si se va a tolerar el trabajo por turnos hasta que no se realiza y por ello es conveniente ser prudente en las evaluaciones y procesos de selección del personal.4

Para minimizar los efectos que el trabajo a turnos y nocturnos tiene sobre las personas, es conveniente actuar sobre distintos frentes: incluir criterios de salud a la hora de establecer turnos y horarios de trabajo; vigilar los trastornos que se agravan o se generan por este tipo de trabajo y desaconsejar o tratar en cada caso, e informar y formar tanto a la empresa como al trabajador en lo referente al sueño, los riesgos de su trabajo y las medidas que pueden ayudarle a mejorar su adaptación y rendimiento.6

Aunque no existe un sistema perfecto de turnos, se pueden tener en cuenta una serie de recomendaciones a la hora de establecer horarios de trabajo (cambios cada poco tiempo, hacia adelante, con períodos de descanso prolongado entre ellos, controlar la carga física y mental, respetar fines de semana libres etc.)5

La legislación existente sobre este tema establece el máximo de días consecutivos que se puede trabajar, la duración de los turnos y del descanso entre ellos, y existen recomendaciones sobre algunos de los aspectos citados.

En la actualidad, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales y el Reglamento de los Servicios de Prevención regula la vigilancia de la salud de los trabajadores antes de empezar el trabajo y de forma periódica, y se debe de considerar este tipo de trabajo como un factor de riesgo para el trabajador, por lo que se prestará especial atención a la salud global y a los trastornos que pueden ser agravados por la irregularidad en el sueño como: epilepsia, depresión, diabetes insulina-dependiente, patología tiroidea, algunos trastornos cardiovasculares, digestivos, apnea, enfermedades que requieren un régimen de comidas o de medicación a intervalos regulares. Los responsables de la vigilancia de la salud en los servicios de Prevención, sean propios o externos, tiene que realizar reconocimientos de ingreso con protocolos específicos para estos horarios, decidirán los trabajadores que son: aptos para el trabajo, aptos con condiciones y no aptos para estos trabajos y establecerán con que periodicidad se realizan los reconocimientos periódicos, teniendo en cuenta que es importante vigilar la adaptación en el los primeros meses del trabajo.7

Se debe estudiar no sólo la salud física, sino también la salud psíquica y las responsabilidades familiares y sociales del trabajador y los factores del trabajo como tóxicos, etc.3 En cualquier caso cada trabajador debe ser evaluado individualmente teniendo en cuenta múltiples factores.

La empresa debe adoptar algunas medidas a la hora de establecer horarios; intentar respetar los horarios más comunes con cambios de turno en las horas adecuadas; disponer horarios y lugares para comer y descansar; hacer participar a los trabajadores en la elaboración y elección de turnos; hacerlo y exponerlo con antelación; mantener grupos estables de trabajo; intentar mantener al máximo los días que se pueda dormir de noche y medidas ergonómicas de luz, ventilación, ambiente de higiene y descanso, temperatura, ruido, etc.

El trabajador debe estar informado sobre la importancia del sueño en su salud global y sobre las medidas que están bajo su control para disminuir los efectos nocivos de los turnos: comidas regulares y calientes dedicando el tiempo adecuado; respetar las horas de sueño por encima de otras actividades; medidas ergonómicas y de aislamiento; adaptación familiar a esta situación; recursos en el entorno social para mantener relaciones y tiempo de ocio, etc.


UNIDAD DE ALTERACIONES DEL SUEÑO EN SERVICIO DE PREVENCION


Desde una unidad especializada a la que asisten pacientes que trabajan en turnos y en trabajos nocturnos deberíamos estar alerta sobre dos cuestiones:

- El riesgo general que se deriva del hecho de que un trabajador con una disminución en la atención y el rendimiento por un déficit de sueño, realice determinadas funciones (conducción, maquinaria pesada, control, etc.)
- Y por otro lado los trastornos que se pueden producir en el trabajador por este tipo de horarios, tanto de forma aguda como crónica y que solo podemos abordar de forma específica y satisfactoria si conocemos sus condiciones y horarios de trabajo.

La incorporación de algunas preguntas sobre somnolencia durante el trabajo y de día, horarios del sueño y trabajo y ronquido y apnea, nos pueden hacer relacionar algunas patologías con el sueño y enfocar el diagnóstico y el tratamiento de forma diferente, con un evidente ahorro de tiempo y recursos.

Nuestro campo de acción se concreta en tratamientos farmacológicos, que siempre y sobre todo en estos casos, deben tender a establecerse por tiempo limitado y bajo control periódico y la ayuda de otras medidas de información, higiene del sueño etc., que son en muchos de estos pacientes, más útiles.

En muchas ocasiones, la introducción progresiva y controlada de algunas modificaciones en los hábitos de vida y de conducta (respetar y dar importancia al sueño y a la alimentación, buscar apoyo familiar y de ocio, etc.) y medidas ergonómicas sencillas como potenciar la luz en los lugares de trabajo nocturno, oscurecer y aislar de ruidos las habitaciones para el sueño diurno, evitar el exceso de bullicio cuando uno se dirige a dormir de día, desconectar timbres y teléfonos, usar gafas de sol, etc., pueden dar resultados satisfactorios.

Desde una unidad de alteraciones del sueño en una mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la seguridad social actuamos en diferentes campos:

La introducción de un breve cuestionario de sueño en los reconocimientos médicos de los trabajadores con riesgo, ha permitido detectar, estudiar y tratar o enviar a otras consultas de la red sanitaria pública, un buen número de pacientes con alteraciones del sueño y con ello evitar los riesgos que estos trastornos implican.

Se realizan actos formativos y de divulgación dirigidos a empresa, recursos humanos, técnicos de prevención en riesgos laborales, personal sanitario de los servicios de prevención, asistencia primaria etc.

Realizamos campañas de formación e información a los trabajadores sobre el sueño y las medidas que pueden adoptar para disminuir los trastornos que se generan por los horarios irregulares.

Se informa y asesora a las empresas adscritas a la mutua que lo solicitan sobre horarios más adecuados, turnos etc.

De todos modos, aunque hablamos de medidas básicas y de sentido común, y aunque el sueño en principio suscita un interés general tanto por parte de los técnicos como de los “usuarios”, no se da importancia ni se cumplen las normas más elementales para disminuir las alteraciones del sueño y el abordaje de estos problemas sigue siendo un poco desconocido y se sigue “evitando” en muchos casos.



BIBLIOGRAFIA:

1. AGUIRRE, A: Consecuencias socio-laborales de los trastornos cronobiológicos. El punto de vista médico. Vigilia - Sueño, 2002; 14 (1) 36-48.

2. BORBELY, A.A.: A two process model of sleep regulation. Hum. Neurobiol: 1982, 195-204.

3. COSTA, G: Guidelines for the medical surveillance of shift workers; Scand, J. Work Environ. Health, 1998; 3: 151-155.

4. HARMA, M; Individual differences intolerance to shiftwork: a review. Ergonomics; 1993, 36 (1-3): 101–110.

5. KNAUTH, P: Changing schedules: Shiftwork. Chronobiol. Int.; 1997, 14: (2); 159-171.

6. NOGAREDA, C Y NOGAREDA, S.: Trabajo a turnos y nocturno. Aspectos organizativos 1995, INSHT NTP; 445.

7. NOGAREDA, C Y NOGAREDA, S.: Trabajo a turnos. Criterios para su análisis 1998. INSHT NTP: 502.

8. PALESTINI, M.: Algunos aspectos neurofisiológicos del ciclo sueño-vigilia. Rev. Chil. Neuro-psiquiat: 1976, 15: 3-12.

9. SCOTT; A.J.; LADOU, J.; Shiftwork: Effects on sleep on health with recommendations for medical surveillance and screening. En Scott AJ, ed. Shiftwork. Occupational medicine: State of the art review. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 1990: 273-299

10. SHAPIRO, C.M. Y KAYUMV, L: Sleepiness, fatigue, and impaired alertness: Seminary in clinical Neuropsychiatry, 2000; 5 (1): 2-5.